Familienpathologie und Familientherapie

Martin R. Textor

 

"Familientherapie" ist der Sammelbegriff für eine Anzahl verschiedener psychotherapeutischer Ansätze zur Modifikation pathogener Familiensysteme, zur Verbesserung interpersonaler Beziehungen und zur Behebung individueller Störungen. Familientherapeuten konzeptualisieren die Familie als ein System, das die Verhaltensweisen seiner Mitglieder bedingt und zugleich durch dieselben verändert wird- So gehen sie auch davon aus, dass die meisten Ursachen für das gestörte Erleben und Verhalten einer Person in einer pathogenen Familiensituation liegen. Dementsprechend betrachten Familientherapeuten die ganze Familie als ihren Klienten und beziehen alle Mitglieder in die Behandlung ein. Wenn sie das Familiensystem modifizieren, so verändern sich ihrer Meinung nach mehr oder minder automatisch die Persönlichkeitsstruktur und das Verhalten der gestörten Person, des "Symptomträgers". Demnach ist die Familientherapie eine neue Gestalt, bei der das Familiensystem in den Vordergrund und das Individuum in den Hintergrund tritt. Framo (1975) drückte wohl die Meinung vieler Familientherapeuten aus, als er schrieb: "Ich betrachte den Familienansatz vor allem als eine Weltanschauung und Sichtweise des menschlichen Wesens, nicht nur als eine Technik oder Therapieform" (S. 17, 18).

Die Familientherapie entstand in den fünfziger Jahren, nachdem in den Sozialwissenschaften eine Art "kopernikanische Wende" (Haley) eingetreten war. So untersuchten immer mehr Forscher zwischenmenschliche Vorgänge und Systemprozesse, soziale Gruppen und Institutionen, gesellschaftliche und ökologische Erscheinungen. Dabei erkannten sie, dass der Mensch nicht Mittelpunkt seiner Umgebung ist, sondern durch seine interpersonale und soziokulturelle Umwelt geprägt wird. Diese neue Sichtweise wurde von vielen Psychiatern, Sozialarbeitern und klinischen Psychologen übernommen, die daraufhin soziotherapeutische Ansätze entwickelten. Einige von ihnen begannen gleichzeitig und unabhängig voneinander Familien zu untersuchen und entdeckten eine Vielzahl pathologischer Beziehungen. So erkannten sie, dass eine psychisch kranke Person das Symptom einer Problemfamilie ist, das Symptom interpersonale und interpsychische Kräfte im Gleichgewicht erhält und die Familie bei fehlender Behandlung den Rückfall eines erfolgreich therapierten Mitgliedes verursachen oder ein anderes krank machen kann. Dementsprechend begannen sie, die ganze Familie zu behandeln, und entwickelten die ersten Theorien der Familientherapie. Dabei arbeiteten sie anfangs zumeist nur mit schizophrenogenen Familien und dehnten erst später ihre Ansätze auf andere Klientenpopulationen aus. In den sechziger Jahren erlangten die Familientherapeuten immer mehr Anerkennung im Bereich der Psychologie, Psychiatrie und Sozialarbeit, gewannen Anhänger an den Universitäten und gründeten eigene Ausbildungsinstitute. Aber erst im folgenden Jahrzehnt wurde die Familientherapie endgültig respektabel, wurden Tausende von Studenten in dieser Therapieform geschult und Hunderte von Büchern und Artikeln über sie veröffentlicht. So gibt es heute eine Vielzahl theoretischer Ansätze, die sich bezüglich ihrer Familienmodelle, der Auffassungen über die gesunde Familie und pathologische Erscheinungen, der Therapieziele, des Therapeutenverhaltens, der Techniken usw. unterscheiden. Ihnen ist nur gemeinsam, dass die Familie als pathogene und als Behandlungseinheit konzeptualisiert wird. Die meisten bekannten Theorien blieben empirisch ungetestet, obwohl die Zahl der Experimente und Therapieauswertungen zunahm und sich ihre Qualität verbesserte. Verallgemeinernd lässt sich sagen, dass die Familientherapie in etwa 68% aller Fälle erfolgreich ist, jedoch bei 30% keine oder nur kleine Veränderungen erzielt. Bei etwa 2% aller Fälle muss mit einer Verschlechterung gerechnet werden (siehe z.B. DeWitt 1978; Gurman und Kniskern 1978). Diese Erfolgsraten entsprechen denen der Individual- und Ehetherapie.

Theorie der Familie

In jeder Sitzung wird der Therapeut mit dem unendlich komplexen verbalen und nonverbalen Verhalten der anwesenden Familienmitglieder konfrontiert. Zudem muss er sich selbst und seine Einwirkung auf die Klienten beobachten, sein Handeln bewusst und vorbewusst steuern. So ist es ihm unmöglich, gleichzeitig all die unzähligen Verhaltenseinheiten der Familienmitglieder wahrzunehmen, daraus Schlüsse über Motivationen und andere nichtbeobachtbare Vorgänge zu ziehen und über Interventionsmöglichkeiten nachzudenken. Jeder Therapeut muss deshalb ein Familienmodell entwerfen, das sein Augenmerk und seine Eingriffe nur auf bestimmte bedeutsame Verhaltensaspekte lenkt.

Zumeist wird die Familie als ein System konzeptualisiert, das in Beziehung zu größeren Systemen wie die der Verwandtschaft, der Schule, der Firma oder der Gemeinde steht und von diesen durch mehr oder minder durchlässige Grenzen getrennt ist. So werden in einem gewissen Rahmen Selbständigkeit und Entscheidungsfreiheit der Familie gegenüber von außen kommenden Einflüssen garantiert. Aufgrund von Generations- und Geschlechtsunterschieden sowie von andersartigen Interessen und Aktivitäten differenziert sich das Familiensystem in voneinander abgegrenzte, kurz- oder langfristig bestehende Subsysteme wie Ehebeziehung, Eltern-Kind- System oder Spielgruppe. Das einzelne Familienmitglied gehört verschiedenen Subsystemen an, in denen es mehr oder weniger viel Macht besitzt, spezifische Eigenschaften und Verhaltensweisen erwirbt sowie Gefühle der Zugehörigkeit und Identität entwickelt. Jedes Mitglied und jedes Subsystem initiiert Prozesse, die Einfluss auf das ganze System ausüben, und reagiert wiederum auf Systemprozesse. So kann eine Veränderung am Familiensystem (aber auch an größeren Systemen) zu Veränderungen in einer einzelnen Person führen - und umgekehrt.

Das Familiensystem versucht, ein bestimmtes Gleichgewicht (Äquilibrium, Homöostase) aufrechtzuerhalten, und leistet wie ein Individuum gegenüber von innen oder außen kommenden Veränderungsbestrebungen zuerst einmal Widerstand. Jedes Familienmitglied wirkt wie ein "Regler" (Haley), der das Verhalten der anderen überwacht und kontrolliert. Überschreitet beispielsweise ein Individuum eine bestimmte, vorher definierte Grenze und erzeugt ein Ungleichgewicht, so reagieren die anderen entweder mit Gegenmaßnahmen (um die Abweichung rückgängig zu machen) oder mit eigenen Verhaltensänderungen (um die Abweichung zu kompensieren). Sind beide Vorgehensweisen erfolglos bzw. nicht möglich, so muß die neue Situation akzeptiert oder ein Kompromiss gefunden werden. Auf diese Weise entsteht dann ein neues Äquilibrium.

Die Bandbreite erlaubter Verhaltensweisen wird bestimmt durch (1) Regeln generischer Art, die soziokulturellen Normen entsprechen und sich mit der Entwicklung des einzelnen Mitgliedes und der ganzen Familie verändern, sowie (2) Regeln idiosynkratischer Art, die individuelle Eigenarten, Veranlagungen und Neigungen berücksichtigen (Minuchin 1978). Diese Regeln bestimmen zugleich die Rechte und Pflichten sowie die Rollen und Funktionen der einzelnen Familienmitglieder. Sie können in "Verhandlungen" geändert werden, wobei sich die Beteiligten jedoch gewöhnlich nicht der zu modifizierenden Regel bewusst sind und somit nur indirekt über sie diskutieren. Die Familienregeln sind oft mit tiefgehenden Bedürfnissen und intrapsychischen Prozessen verknüpft, so dass sie nur nach Überwindung großer Widerstände aufgedeckt werden können. Zudem sind sie häufig als "Mythen" (Ferreira 1980) jeder offenen Diskussion entzogen.

Da die meisten Familien hierarchisch strukturiert sind, haben nur wenige Mitglieder die Macht, einzelne Regeln aufzustellen, durch (die Androhung von) Sanktionen aufrechtzuerhalten oder zu modifizieren. So setzen die anderen häufig Manöver wie Bitten, Vorschläge und metakommunikative Bemerkungen ein oder verbünden sich miteinander, um Regeln zu verändern. Beispielsweise mag eine Person lernen, dass ihr hilfloses oder depressives Verhalten die Angehörigen zu einem bestimmten Handeln zwingt. So definiert sie durch ihre Hilflosigkeit die Beziehung zu anderen Menschen und übt auf diese Weise große Macht aus.

Das interpersonale Verhalten der Familienmitglieder wird jedoch nicht nur durch homöostatische Prozesse, Regeln, Erwartungen und soziokulturelle Normen bestimmt, sondern auch durch Bedürfnisse, Gefühle, Einstellungen, Werte und Persönlichkeitsstrukturen. Eine besonders große Rolle spielen in diesem Zusammenhang die in der frühen Kindheit verinnerlichten Beziehungsmuster und Introjekte, die durch Rückkoppelung die gegenwärtigen Interaktionen beeinflussen und regulieren. So schreibt Boszormenyi-Nagy (1969): "Man muss lernen, sowohl mit den eigenen internalisierten Anderen als auch mit den realen Anderen zu leben. In der Wirklichkeit ist jede interpersonale Beziehung mit verinnerlichten Beziehungen verknüpft, die ihnen als Bezugspunkte Bedeutung geben" (S. 67). Hinzu kommt, dass in der Kindheit oft auch unbewusste Aufträge der Eltern internalisiert werden, die dann das Leben der Erwachsenen bestimmen. Die Einübung in verschiedene Interaktionsmuster lässt sich lerntheoretisch konzeptualisieren, wobei positive und negative Verstärkung sowie Modellernen von besonderer Bedeutung sind. Die Definition einer bestimmten Beziehung kann aus Kommunikationsprozessen erschlossen werden. So besitzt jede Botschaft neben dem "report"-Aspekt auch einen "command"-Aspekt, d.h., durch sie werden Beziehungsdefinitionen entweder bestätigt oder zu verändern versucht. Der Empfänger muss auf diese Einflussnahme oder Anordnung reagieren - er kann nicht nicht kommunizieren, sondern muss die Botschaft des Senders qualifizieren (Haley 1960). Dieses ist auf vier Kommunikationsebenen möglich, d.h. durch verbale Aussagen, den Tonfall, die Körperbewegungen und den Kontext. Jedoch kann es nur zu einer eindeutigen Beziehungsdefinition kommen, wenn die Botschaften auf allen vier Ebenen übereinstimmen, also kongruent sind.

Die "gesunde" Familie

Familientherapeuten müssen Konzepte und Hypothesen über "gesunde" Familien entwickeln, um Krankheitserscheinungen und deren Ausmaß diagnostizieren, Behandlungsziele entwerfen und den Therapieerfolg evaluieren zu können. Jedoch fällt ihnen die Begründung ihrer Aussagen schwer, da sie zum einen nur selten beruflich mit "gesunden" Familien in Kontakt kommen und somit keine klinischen Beobachtungen als Beleg anführen können und zum anderen nur sehr wenige Forscher derartige Familien untersucht und für Familientherapeuten verwertbare Ergebnisse erbracht haben. So werden häufig gesellschaftliche Normen und Werte unkritisch übernommen. Beispielsweise hielten Anfang der sechziger Jahre viele Therapeuten eine Familie nur für "gesund", wenn der Mann eine "instrumentale" und die Frau eine "expressive Rolle" (Parsons) ausübten. Hingegen ist man heute der Meinung, dass Familien mit den unterschiedlichsten Wertsystemen, Erziehungspraktiken, Strukturen und Beziehungsmustern "gesunde" Entwicklungsmöglichkeiten bieten und dass jede Familie unter Belastungen, Anpassungsschwierigkeiten und Problemen leidet.

Wir gehen davon aus, dass die "gesunde" Familie ein sich in ständiger Transformation befindliches System ist, das für von außen kommende positive Einflüsse offen ist und sich negativen gegenüber verschließt, das sich an die Entwicklung seiner Subsysteme (Individuen) anpasst und im Inneren deutliche, aber durchlässige Grenzen besitzt. Die Eltern sind mit ihrer Ehebeziehung zufrieden und bestimmen die Geschicke der Familie, wobei sie ihren Kindern altersgemäße Rechte und Pflichten zugestehen. Regeln und Beziehungsdefinitionen sind klar und veränderbar.

Jedes Mitglied einer "gesunden" Familie kann seinen persönlichen Interessen unter Beachtung des Familienwohls nachgehen. Es ist nicht auf eine bestimmte Rolle festgelegt, sondern kann sich entsprechend seinen Eigenarten und Anlagen ungehindert entfalten. Neben der Individuation ermöglicht die Familie aber auch das Eingehen enger Beziehungen und die wechselseitige Bedürfnisbefriedigung. Die Mitglieder vertrauen einander, haben starke Zugehörigkeitsgefühle und arbeiten erfolgreich zusammen. Sie können klar und deutlich kommunizieren, zuhören und Kritik akzeptieren. Probleme und Konflikte werden gemeinsam gelöst, ohne dass einzelne Mitglieder sich laufend benachteiligt fühlen.

Pathogene Familien

Familientherapeuten haben eine Vielzahl von Faktoren erkannt, die zu Familienkonflikten, zu Scheidung oder zur Entstehung von psychischen Störungen bei einzelnen Familienmitgliedern führen können. So werden auf der gesellschaftlichen Ebene die negativen Folgen des sozialen Wandels diskutiert. Beispielsweise führt häufig die Berufstätigkeit verheirateter Frauen in Verbindung mit der fortdauernden Belastung durch die Hausarbeit zu Erschöpfungszuständen, Stresssymptomen und psychosomatischen Erkrankungen. Vor allem aber haben sie oft zu wenig Zeit und zu wenig Geduld, sich der Erziehung ihrer Kinder zu widmen, mit ihnen zu spielen oder zu diskutieren. Zugleich wird häufig die Ehebeziehung vernachlässigt, mangelt es an der Pflege gemeinsamer Interessen, intimer Gespräche und zweisamer Freizeitaktivitäten.

Bei nichtberufstätigen Ehefrauen hat sich oft die Emanzipationsbewegung negativ ausgewirkt: Sie erleben sich ihren Partnern gegenüber als benachteiligt, minderwertig und untergeordnet, sind in ihrer Rolle als Hausfrau und Mutter verunsichert und leiden unter Gefühlen der Unzufriedenheit. So kommt es oft zur Entstehung psychischer Störungen oder zu Ehekonflikten. Viele dieser Frauen leben nur noch für und durch ihre Kinder, behüten und umsorgen sie ständig, gehen symbiotische Beziehungen ein und behindern so deren Selbstentfaltung. Insbesondere Töchter werden oft zu Vertrauenspersonen gemacht, gegenüber denen sich die Mütter wie Gleichaltrige benehmen und auf die sie ihre Gefühle der Wertlosigkeit übertragen. So leiden die Mädchen unter inneren Konflikten und starken Schuldgefühlen, wenn sie sich von ihren Müttern abzulösen versuchen. Hingegen haben die Söhne aufgrund der Entfremdung von ihren Vätern große Schwierigkeiten, die männliche Geschlechtsrolle zu übernehmen. Zudem erlernen sie von ihren Müttern Werte und Verhaltensweisen, die einem Erfolg im harten Konkurrenzkampf entgegenstehen.

Familienprobleme resultieren aber auch aus gesellschaftlichen Mythen, die vor allem durch die Medien verbreitet werden. So wird beispielsweise die Ehe als eine exklusive Beziehung dargestellt, die auf gegenseitiger sexueller Anziehung, Liebe und romantischen Gefühlen beruht. Daraus folgt u.a., dass die Partner engere Beziehungen zu Freunden abbauen und entemotionalisieren müssen, weil sie als Untreue aufgefasst werden und Eifersucht hervorrufen. Da aber eine Person nicht alle physischen, affektiven und intellektuellen Bedürfnisse einer anderen befriedigen kann, kommt es zu unvermeidbaren Frustrationen und Krisen. Ähnlich überfordernd sind die gesellschaftlichen Erwartungen gegenüber Eltern: Nur sie werden für die psychische, emotionale, soziale und moralische Entwicklung ihrer Kinder verantwortlich gemacht. So erhalten sie nur wenig Unterstützung durch Verwandte und Freunde oder weigern sich, die angebotene Hilfe anzunehmen. Und insbesondere Jugendliche verwenden oft unbewusst diese Einstellungen, um die Eltern für eigene Probleme verantwortlich zu machen und so durch das Hervorrufen von Schuldgefühlen zu manipulieren.

Viele Familientherapeuten sind der Meinung, dass Probleme und Konflikte auch aufgrund der Isolierung und Abkapselung vieler Kleinfamilien entstehen. So wiesen Pattison et al. (1975) nach, dass psychisch gesunde Menschen etwa 20 bis 30 Personen (Verwandte, Freunde, Kollegen) in ihrem Netzwerk haben, wobei unter "Netzwerk" die Gesamtheit der signifikanten Beziehungen eines Individuums verstanden wird. In der Regel sind diese Beziehungen durch Stabilität, intensive positive Gefühle und gegenseitige konkrete Hilfeleistungen gekennzeichnet. Neurotiker besitzen hingegen nur 10 bis 12 und Psychotiker gerade vier bis fünf Menschen in ihrem Netzwerk, wobei es sich zudem oft um bereits gestorbene, weit entfernt wohnende oder ihnen feindlich gesinnte Personen und um Familienmitglieder handelt. So tendieren gerade in isolierten Kleinfamilien lebende Menschen zur Entwicklung psychischer Störungen, da ihnen ein voll entwickeltes Netzwerk fehlt, in dem sie Hilfe und Unterstützung finden, ihre Persönlichkeit und Fähigkeit entfalten oder negative Einflüsse kompensieren können.

Viele Eheprobleme entstehen, wenn die Partner in ihren Ursprungsfamilien verschiedene Lebensstile, Rollendefinitionen und Einstellungen übernommen haben und beispielsweise "Liebe", "Intimität" oder "Aggression" mit unterschiedlichen Verhaltenserwartungen verbinden. Andere Ursachen liegen in der Abkapselung der Familie gegenüber den Ursprungsfamilien oder in der Beibehaltung eines nur künstlichen bzw. oberflächlichen Kontaktes. Hier haben sich die Eltern daheim oft angekettet, depriviert oder ungerecht behandelt gefühlt und lösten sich deshalb von der älteren Generation auf eine gewaltsame und schmerzliche Weise ab. Häufig distanzieren sie sich mit Bitterkeit und Feindseligkeit von den Großeltern, machen sie zu Sündenböcken oder spotten ihrer. Daraus resultieren oft Gefühle der Entfremdung, der Sinnlosigkeit und existentiellen Schuld, werden alte Konflikte in die Beziehungen zum Partner und zu den Kindern eingebracht. Problematisch ist aber auch eine zu große Verwicklung mit den Großeltern, bei der sich fast das ganze Familienleben im Kreise der Verwandten abspielt. In vielen dieser Fälle gelangen den Partnern nicht Individuation und Selbstdifferenzierung, konnten sie sich nicht von ihren Eltern ablösen. Oft verschließen sie sich ihren Partnern gegenüber, streiten sich fortwährend mit ihnen, versagen sexuell oder konzentrieren sich auf den Beruf, so dass die Ehe unbedeutend bleibt und die symbiotische Beziehung zu den Eltern nicht gefährdet wird. Auf diese Weise zeigen sie ihre Loyalität der Ursprungsfamilie gegenüber. In anderen Fällen entstehen Probleme, wenn die Herkunftsfamilien einander befehden, Ehekonflikte stimulieren, sich in alle Angelegenheiten der Partner einmischen oder eine Vielzahl von Forderungen stellen.

Pathogene Familiensysteme werden oft durch ein zu starres Äquilibrium daran gehindert, sich an die Entwicklung ihrer Subsysteme oder an neue Umweltbedingungen anzupassen. Auf diese Weise wird die Individuation der Familienmitglieder behindert, bleiben alte Probleme ungelöst und entstehen neue. Außerdem haben diese Familien zumeist einen gestörten hierarchischen Aufbau, wobei die Rangordnung unklar oder rigide ist, die Regeln nicht eindeutig definiert wurden und einzelne Mitglieder (insbesondere die Kinder) zu viel Macht besitzen. Auch gibt es stabile Bündnisse, die gewöhnlich verdeckt sind und verneint werden. Sie wirken sich vor allem dann negativ aus, wenn sich ein Elternteil mit einem Kind gegen den Ehegatten verbündet. So wird das Kind zu einem Ersatzpartner, erlebt Loyalitätskonflikte, muss inzestuöse Gefühle unterdrücken - und entwickelt häufig psychische und Verhaltensstörungen. Oft kommt es auch zu lang andauernden Machtkämpfen, in denen Drohungen, Versprechungen, Sabotage, passiver Widerstand oder physische Gewalt zum Erreichen der Führungsposition oder zur Veränderung von Koalitionen eingesetzt werden.

Die Grenzen in pathogenen Familien sind entweder zu starr oder zu schwach ausgeprägt. Im letztgenannten Fall gibt es keine ausdifferenzierten Subsysteme und mangelt es an Möglichkeiten für autonome und selbständige Handlungen. Die Mitglieder besitzen keine Privatsphäre, erforschen fortwährend einander Gedanken und Motivationen, erleben intensive interpersonale Gefühle und reagieren sofort aufeinander. Sie haben Schwierigkeiten, zwischen sich und anderen zu unterscheiden. So mag beispielsweise die Mutter glauben, dass sie selbst "böse" ist, wenn ihre Tochter eine Freundin schlecht behandelt. Im erstgenannten Fall haben Familienmitglieder nur wenig Kontakt miteinander, leben in isolierten Subsystemen und besitzen nur schwach ausgeprägte Loyalitäts- und Zusammengehörigkeitsgefühle. Sie reagieren langsam oder gar nicht aufeinander, tolerieren weitgehende individuelle Abweichungen und arbeiten selten zusammen. Die Eltern fühlen sich kaum für ihre Kinder verantwortlich, die oft durch störende Verhaltensweisen ihre Aufmerksamkeit zu gewinnen versuchen. Generell sind pathogene Familien durch stereotype und mangelhaft erfüllte Rollen gekennzeichnet. Es gibt viele Probleme und Konflikte, die oft lange ungelöst bleiben oder verdrängt werden. Ihre Bewältigung scheitert zumeist an der ineffektiven und dysfunktionalen Kommunikation innerhalb der Familie. So verwenden die Mitglieder oft inkongruente Botschaften oder mehrdeutige Konzepte, disqualifizieren einander oder diskutieren immer wieder die gleichen Themen. Häufig hören sie einander nicht zu, assoziieren viel und reagieren auf der Ebene der Primärprozesse.

Die meisten Familientherapeuten beschreiben die Ehedyade in pathogenen Familien als unbefriedigend und gestört. Meist gibt es Probleme im Sexualbereich, oft auch sexuelle Störungen. Die Ehebeziehung ist entweder durch offene Konflikte, Wutausbrüche und Nörgelei oder durch "emotionale Scheidung" (Bowen), verdeckte Probleme und die Verschleierung echter Gefühle gekennzeichnet. In einer dritten Gruppe von Ehen herrschen Fusion und Symbiose vor, während in einer vierten komplementäre Formen der Psychopathologie auftreten. Im letztgenannten Fall wurde beobachtet, dass beispielsweise die Frauen von Alkoholikern oft die Trunksucht ihrer Männer fördern und nach deren Ableben wieder einen alkoholkranken Partner heiraten oder selbst zu trinken anfangen. Häufig werden Lebensweise und Beziehung der Ehegatten gänzlich durch das Symptom bestimmt. Dabei mag dieses von einem Partner zum anderen wandern - so stellten beispielsweise Rubinstein und Timmins (1978) fest, dass in bipolaren depressiven Ehebeziehungen die Rollen des Symptomträgers und des "Pflegers" gewechselt werden und um erstere oft gekämpft wird. In anderen Ehen verwendet ein Partner sein Symptom, um den anderen zu manipulieren, zu erpressen oder auszubeuten. Auf diese Weise kann er seine Bedürfnisse befriedigen und die Beziehung kontrollieren.

Häufig wirken sich auch Persönlichkeitscharakteristika negativ aus. So sind die Ehepartner oft ängstlich, deprimiert, inkompetent und egozentrisch, verdrängen oder verneinen ihre Gefühle und haben nur eine schwach ausgebildete Identität. Häufig wählt ein Erwachsener solch eine Person als Partner, bei der er sein Verhältnis zu den verinnerlichten Objekten aufrechterhalten oder durcharbeiten kann. Auf diese Weise entstehen alte Familiensituationen von neuem, werden frühkindliche Konflikte wiederholt, lassen sich den Introjekten zugehörige positive und negative Gefühle projizieren. Oft mag eine Person ihren Partner "parentifizieren", also in die Rolle eines idealen, nährenden oder strafenden Elternteils hineinmanipulieren. So werden die verlorenen, aber symbolisch erhaltenen Eltern wiederbelebt und Verlustängste kompensiert. Zudem kann nun ein Ausgleich mit ihnen durch die Ausübung einer stellvertretenden Belohnung oder Vergeltung erreicht werden.

Viele Probleme entstehen aufgrund eines dysfunktionalen und pathogenen Eltern-Kind-Systems. Oft erfüllen die Erwachsenen ihre Elternrollen nur unbefriedigend, indem sie dominierend oder unbeteiligt, überkontrollierend oder permissiv, abweisend oder überbehütend sind. So berücksichtigen sie nicht die Bedürfnisse der Kinder, teilen ihnen keine altersgemäßen Rechte und Pflichten zu, fördern nicht ihre Individuation und Selbstverwirklichung. Vor allem aber kommt es zu Störungen in der kindlichen Entwicklung, wenn die Eltern das Kind in ihre Eheprobleme hineinziehen. So können sie es bei Konflikten als Vermittler bzw. Schiedsrichter oder als Verbündeten einsetzen, wobei das Kind in Loyalitätskonflikte kommt und starke Schuldgefühle entwickelt, zugleich aber auch große Macht erlangt und das Äquilibrium in der Familie erhält. Oft wird es auch zum Ersatzpartner gemacht und soll dann die Abhängigkeitsbedürfnisse eines Elternteils befriedigen. Dabei entstehen latente inzestuöse Beziehungen.

Besonders negativ wirkt sich die Zuschreibung einer Sündenbock-Rolle aus, wobei die Eltern unbewusst eines ihrer Kinder zu delinquenten, promiskuitiven oder psychotischen Verhaltensweisen stimulieren. So können sie über das Kind sexuelle oder aggressive Triebimpulse ausleben und kommen zu einer stellvertretenden Befriedigung. Oder sie konzentrieren sich auf die Probleme und die Behandlung des Kindes und beleben auf diese Weise eine langweilige und tote Ehe oder vermeiden die Auseinandersetzung mit eigenen intrapsychischen oder interpersonalen Konflikten. Die Eltern können aber auch dem Kind "gute" Rollen (wie die des erfolgreichen Schülers oder zukünftigen Arztes) oder Rollen aus der Ursprungsfamilie zuschreiben - Bei diesen Delegationsprozessen wird das Kind aber nie in seiner Individualität gesehen, kann es sich nicht selbstverwirklichen.

So gelten Symptome als Produkt interpersonaler Beziehungen, erfüllen für diese bestimmte Funktionen und werden durch sie perpetuiert. Der identifizierte Patient hat sich an eine pathogene Familiensituation angepasst - seine psychischen Probleme und Verhaltensauffälligkeiten sind in ihrem Kontext gesehen durchaus sinnvolle Reaktionen und werden häufig eher von der Umwelt als von den anderen Familienmitgliedern als störend empfunden. Wohl leidet er unter Stigmatisierung, gewinnt aber auch durch seine Patientenrolle große Macht und wird indirekt für sein Verhalten belohnt. Oft versucht er, durch das Entwickeln von Symptomen Privilegien zu erlangen, aus der Familie auszubrechen oder für sie Hilfe herbeizuholen.

Es fällt auf, dass Familientherapeuten pathogene Familien viel ausführlicher als "gesunde" beschreiben. Dabei stützen sie sich generell nicht auf wissenschaftliche Forschungsergebnisse, sondern nahezu ausschließlich auf (eigene) klinische Beobachtungen. Oftmals geben sich die Therapeuten mit der bloßen Beschreibung pathologischer Erscheinungen zufrieden, arbeiten die Beziehung zwischen ihnen und den angenommenen Ursachen nicht klar heraus oder verwenden verschiedene Begriffe bei der Diskussion vergleichbarer Phänomene. Auch unterscheiden sie nicht deutlich genug zwischen den einzelnen "Typen" pathogener Familie und beschäftigen sich zu wenig mit der Entwicklung empirisch fundierter Klassifikationen.

Familientherapie

Jeder Familientherapeut muss Therapieziele entwerfen, die auf seinen Vorstellungen von der "gesunden" und der pathogenen Familie fußen, die einzelnen Behandlungsphasen bestimmen und seine Interventionen lenken. Zumeist strebt er Veränderungen auf den Ebenen größerer gesellschaftlicher Systeme, des Netzwerkes, der erweiterten Familie, des Familiensystems, der familialen Subsysteme und des Individuums an. Dabei erwartet er, dass eine Veränderung auf einer bestimmten Ebene mehr oder minder automatisch Veränderungen auf den anderen Ebenen hervorruft und diese sich aufgrund von Rückkoppelungsprozessen gegenseitig verstärken und erhalten. Die Art und Zahl der angezielten Veränderungen bestimmen selbstverständlich die Dauer und die Evaluationskriterien der Behandlung. Beispielsweise kann ein Symptom innerhalb von zehn Sitzungen abgebaut werden, während eine Modifikation der Persönlichkeitsstruktur zwei bis fünf Jahre in Anspruch nehmen mag. Generell erreichen Familientherapeuten ihre Ziele aber innerhalb von sechs Monaten. Dabei kommt es recht häufig vor, dass sie von Zeit zu Zeit nur mit der Ehedyade arbeiten, andere Personen (Großeltern, Nachbarn, Lehrer usw.) in die Behandlung einbeziehen oder Sitzungen außerhalb des Büros durchführen (z.B. in der Wohnung der Klienten oder in der Schule).

Familientherapeuten wollen die Familie vor negativen gesellschaftlichen Einflüssen schützen, ihr Netzwerk stärken und Spannungen mit der erweiterten Familie abbauen. So sollen Mythen und übertriebene Erwartungen aufgezeigt, Unterschiede in der Herkunft der Partner erforscht, die Beziehung zu den Großeltern geklärt und Introjekte bewusst gemacht werden. Zugleich wollen Familientherapeuten die Struktur der Familie modifizieren, also beispielsweise starre Bündnisse auflösen, klare Regeln aufstellen und eine flexible Autoritätsausübung erreichen. Insbesondere wollen sie die Ehebeziehung stärken und die Erwachsenen zu einer besseren Erfüllung ihrer Rollen als Partner und Eltern anleiten. So müssen sie beispielsweise bessere Problemlösungs- und Kommunikationstechniken lehren. Die Kinder sollen von Rollenzuschreibungen befreit und zur selbständigen Weiterentwicklung und Individuation befähigt werden.

Eine Familienbehandlung beginnt mit der "diagnostischen Phase". Beim Erstinterview lernen der Therapeut und die Familienmitglieder einander kennen. Dann besprechen sie gemeinsam die Probleme und Konflikte, unter denen die Familie leidet. Falls sich die Angehörigen auf die Darstellung ihrer Schwierigkeiten mit dem Symptomträger bzw. Sündenbock konzentrieren und ihn alleine für alle Probleme verantwortlich machen sollten, versucht der Therapeut, den Brennpunkt von ihm auf die ganze Familie zu verschieben. So fragt er beispielsweise nach den Symptomen anderer Mitglieder, erkundigt sich nach offenen Streitfragen oder sucht nach Schwierigkeiten in der Ehebeziehung. Auf diese Weise macht der Therapeut die ganze Familie zu seinem Klienten. Zudem wird er auf Verständnis stoßen, wenn er dann seinen Therapieansatz erklärt und die Bedingungen für eine Familienbehandlung nennt. Das Erstinterview endet damit, dass sich alle Familienmitglieder verpflichten, gemeinsam den nächsten Termin wahrzunehmen. In den folgenden Sitzungen geht es vor allem um den Aufbau einer therapeutischen Beziehung. Der Therapeut versucht, durch das Zeigen von Echtheit, Wärme und Zuwendung das Vertrauen der Familienmitglieder zu gewinnen sowie Ängste und Widerstände zu überwinden. Zugleich möchte er sich als Experte etablieren und eine einflussreiche Kontrollposition erlangen. Ein anderer Schwerpunkt seiner Arbeit ist diagnostischer Natur. So muss er die Beziehung der Klienten zu ihren Ursprungsfamilien, zum Netzwerk und zu gesellschaftlichen Institutionen untersuchen, die sich negativ oder positiv auswirkenden Charakteristika des Familiensystems und seiner Subsysteme ermitteln, das Rollen-, Kommunikations- und Problemlösungsverhalten analysieren sowie die psychische Struktur und Psychodynamik der einzelnen Familienmitglieder erfassen. Dabei sollte der Therapeut die Familiengeschichte, die zurzeit erreichte Phase im Entwicklungszyklus mit den jeweils zu erfüllenden Aufgaben sowie den Einfluss von ethnischen, kultur- und schichtspezifischen Faktoren berücksichtigen. Ziel der diagnostischen Phase ist nicht die Klassifizierung der Familienmitglieder in bestimmte psychiatrische Kategorien, sondern eine genaue Kenntnis der Familie und ihrer Probleme sowie die Gewinnung von Implikationen für die Behandlung. Diese Phase endet mit dem gemeinsamen Aufstellen von Therapiezielen, die eventuell nebst Angaben über die voraussichtliche Dauer und die Kosten der Behandlung in einem Vertrag schriftlich niedergelegt werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte der Therapeut auch eine Strategie zum Erreichen der vereinbarten Ziele entwickelt haben. In der "Behandlungsphase" muss diese Strategie realisiert werden. Durch den Einsatz einer Vielzahl von Techniken versucht der Therapeut, dysfunktionale Familienstrukturen, Beziehungen, Verhaltensmuster und intrapsychische Prozesse zu modifizieren. Da jedoch jedes Streben nach Veränderung Angst in den Klienten erzeugt und die Homöostase des Familiensystems bedroht, muss der Therapeut immer mit Widerständen gegenüber seinen Interventionen rechnen. So verwickeln beispielsweise die Familienmitglieder den Therapeuten in Machtkämpfe, boykottieren Sitzungen, verbergen Familiengeheimnisse, wechseln das Thema oder lenken immer wieder auf die Probleme des Symptomträgers ab. Der Therapeut löst diese Widerstände auf, indem er sie bewusst macht und ihre Ursachen aufzeigt. Oder er umgeht sie, indem er nur kleine Veränderungen fordert und über diese geduldig mit den Familienmitgliedern verhandelt. Zudem kann er Konflikte aktualisieren, so dass Veränderungen unvermeidbar bleiben. Haley (1977, 1978) und Watzlawick et al. (1974) setzen auch "paradoxe Techniken" ein, indem sie beispielsweise Symptome übertreiben, ermutigen oder gegeneinander ausspielen, vieldeutige Direktiven geben oder die Verantwortung für die Leitung der Sitzung ablehnen.

Die Struktur einer Familie lässt sich nur verändern, wenn der Therapeut aktiv ist und von seinem ganzen Einfluss Gebrauch macht. Will er pathogene Koalitionen aufbrechen, so mag er Bündnisse mit den Außenseitern eingehen und sie auf diese Weise bedeutend und attraktiv machen. Möchte er eine symbiotische Beziehung zwischen Mutter und Kind auflösen, so lässt er Vater und Kind zu zweit bestimmte Aktivitäten (z.B. Fußballspiele) durchführen. Will er die Grenzen zwischen familialen Subsystemen stärken, so mag er sie getrennt voneinander behandeln. Möchte er die Verwendung des Symptomträgers als Sündenbock unterbinden, so kann er Etikettierungen verändern, indem er beispielsweise Rebellion als "wenig Selbstkontrolle" umdefiniert oder positive Seiten an dem problematischen Verhalten aufzeigt. Will er die Ehebeziehung stärken, so mag er die Partner in regelmäßige intime Gespräche (z.B. über das Erziehungsverhalten) verwickeln. Sehr wichtig ist die Veränderung der Beziehungen im multigenerationalen System. So zeigt der Therapeut Parallelen zwischen gegenwärtigen Problemen und solchen in der Ursprungsfamilie auf und interpretiert erstere als Wiederholung früherer Konflikte. Er klärt internalisierte Bilder, macht Introjekte bewusst und unterbricht Projektions- und Delegationsprozesse. So hilft der Therapeut den erwachsenen Kindern, die Eltern in ihrer Realität und nicht als magische oder Phantasiefiguren zu sehen. Oft lädt er die Großeltern oder andere Verwandte ein, so dass alle in einem offenen Dialog Missverständnisse klären, alte Konflikte lösen, Geheimnisse aufdecken und Mythen bekämpfen, sich aussöhnen und ihre Beziehungen neu definieren können. Auch hält er die Eltern an, von der Lebensgeschichte, den Problemen und Leiden der älteren Generation zu lernen.

Etwas seltener beschäftigt sich der Familientherapeut mit den Problemen seiner Klienten im Kreise ihrer Freunde, Bekannten und Arbeitskollegen (Netzwerk). Dabei geht es ihm vor allem um die Bekämpfung pathogener Erscheinungen und um die Förderung positiver Beziehungen, bei denen die Netzwerkmitglieder einander unterstützen und wichtige Bedürfnisse befriedigen. Oft mag der Therapeut auch Schulen, Kirchen, Kliniken, Fabriken usw. besuchen, um signifikante Personen zu treffen, zu befragen und gegebenenfalls in die Behandlung einzubeziehen. In vielen Fällen muss er versuchen, Veränderungen in diesen Institutionen durchzusetzen. Zudem diskutiert er deren Erwartungen und Anforderungen, wobei er auch auf gesellschaftliche Normen und Mythen eingeht, also beispielsweise den Ehepartnern hilft, sich mit den traditionellen Rollenvorstellungen auseinanderzusetzen.

Vor allem aber muss der Therapeut den Kindern helfen, sich von der Familie abzulösen und selbständig zu werden. So unterstützt er Heranwachsende im Kampf um altersgerechte Unabhängigkeit, fördert ihre Durchsetzungsfähigkeit und betont ihre Kompetenz. Auch informiert er die Eltern, welche Rechte, Anforderungen, Aufgaben und Belohnungen der Entwicklungsstufe des jeweiligen Kindes entsprechen. Zugleich hilft er ihnen, dem Verhalten des Kindes angemessene Grenzen zu setzen und bestimmte Regeln aufrechtzuerhalten. So entwickelt er gemeinsam mit ihnen ein Verstärkungsprogramm oder macht in ihrer Gegenwart ein erfolgreiches Erzieherverhalten vor und leitet sie bei der Nachahmung an. Dabei mag er Rollenspiele verwenden oder durch einen Rollentausch das Verständnis für die Situation des anderen fördern.

Sehr wichtig ist auch die Verbesserung der Ehebeziehung. So erforscht der Therapeut verdeckte Erwartungen, klarifiziert Einstellungen und ermutigt den Ausdruck verdrängter Gefühle. Er spricht mit den Partnern über Probleme im Intimbereich und behebt sexuelle Störungen. Vor allem aber hilft er ihnen, mit Konfliktsituationen fertigzuwerden. Das geschieht in fünf Schritten: (1) Der Therapeut unterbindet Einmischung und Konfliktvermeidung, aktualisiert Konflikte und enthüllt Geheimnisse. (2) Er identifiziert das Problem und verlangt eine klare Definition der unterschiedlichen Standpunkte. (3) Dann stellt er Verhaltensregeln auf und gewährleistet ihre Befolgung. (4) Er leitet die Verhandlung und fördert ein tieferes Erforschen des Problems und seines Kontextes. Dabei wirkt er als Katalysator und Vermittler, mag aber auch die Partei einzelner Familienmitglieder ergreifen. (5) Er lehrt Problemlösungstechniken, hilft bei der Suche nach Lösungen und strebt Kompromisse an. Dabei muss der Therapeut oft Kommunikationsfertigkeiten schulen. So macht er inkongruente Botschaften bewusst, interpretiert nonverbale Verhaltensweisen, hilft beim Decodieren von Botschaften und lehrt Zuhören und Feedback-Geben, wobei er Tonbänder oder Filme verwenden mag.

In der Behandlungsphase wird aber auch auf das einzelne Familienmitglied eingewirkt. So schult der Therapeut seine Beobachtungs- und Introspektionsfertigkeiten. Er geht auf Träume und Phantasien ein, macht intrapsychische Konflikte bewusst, deckt verdrängte Kindheitserlebnisse auf und verdeutlicht die Verwendung von Abwehrmechanismen. Dabei werden Einsicht und Katharsis angestrebt. Zugleich versucht der Therapeut, das Selbstbewusstsein seiner Klienten zu stärken und ihre Individuation, Autonomie und Selbstbestimmung zu fördern.

Die Familientherapie endet mit der "Evaluationsphase". Der Therapeut und die Familienmitglieder stellen gemeinsam fest, dass die meisten Therapieziele erreicht wurden und ein Fortsetzen der Behandlung nicht mehr sinnvoll ist. Gewöhnlich erleichtert der Therapeut die Trennung, indem er sich gegen Therapieende von der Familie zurückzieht, passiver wird und Sitzungen ausfallen lässt. Auch stärkt er das Selbstvertrauen seiner Klienten, indem er den Therapieerfolg als deren Leistung hinstellt. Zudem betont er, dass er bei Krisen immer erreichbar sein wird.

Zum Schluss ist noch darauf hinzuweisen, dass natürlich diese Aufteilung in eine diagnostische, Behandlungs- und Evaluationsphase eine willkürliche ist. So finden beispielsweise die ersten therapeutischen Eingriffe bereits im Erstinterview statt. Zudem lassen sich wertvolle diagnostische Erkenntnisse auch aus der Reaktion von Familienmitgliedern auf Interventionen gewinnen. Und im Verlauf der Behandlung muss der Therapeut fortwährend seine Arbeit bewerten, Annahmen verwerfen, Ziele verändern und seine Strategie modifizieren. So sind Diagnose, Intervention und Evaluation immer eng miteinander verknüpft.

Quelle

Aus: Martin R. Textor (Hrsg.): Die Familie. Beiträge aus verschiedenen Forschungsbereichen. Frankfurt/Main: Haag + Herchen 1984, S.181-196

Literatur

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