Familientherapie: Zur Vereinbarkeit von Therapieansätzen

Martin R. Textor

Im Verlauf der letzten vier Jahrzehnte haben sich Familienberatung und -therapie als eine neue Behandlungsform etabliert. Ihre Effektivität wurde inzwischen vor allem für systemische und verhaltenstherapeutische Ansätze nachgewiesen (10, 14). Heute gibt es in Deutschland viele Berater und Psychotherapeuten, die mit Familien arbeiten.

Die Vielzahl der Familientherapieansätze wird allerdings zunehmend als Problem gesehen - sie lässt z.B. diesen Bereich als verwirrend komplex erscheinen und vermittelt den Eindruck, als wenn immer nur ein Teil der Familienrealität erfasst und modifiziert werden soll. Friedman stellt letzteres bildlich dar (8): "Die Art und Weise, wie die verschiedenen Schulen der Familientheorie und -therapie unterschiedliche Konzepte, Techniken und Rollen wählen, entspricht in etwa der Geschichte von den zehn blinden Männern, von denen jeder einen anderen Teil eines Elefanten betasten und dann zehn verschiedene Geschichten über die wahre Natur eines Elefanten berichten. Jede Person sieht den Elefanten durch seine/ihre eigene selektive und besondere Linse. Jede 'sieht' ein unterschiedliches Teil des Elefanten und keine erkennt die Wesensart des ganzen Elefanten oder berichtet davon".

Ähnlich wie im Bereich der Einzeltherapie sind auch auf dem Gebiet der Familienberatung mehrere Formen der Reaktion auf diese Vielzahl von Therapieansätzen zu beobachten. Sie werden in diesem Artikel auf der Grundlage einer Literaturübersicht dargestellt.

Grenzgänger

Viele Familienberater verwenden einen bestimmten Familientherapieansatz oder rechnen sich einer Schule der Familientherapie zu. Im Einzelfall greifen sie aber bei Bedarf auf Konzepte und Techniken anderer Richtungen der Familientherapie zurück, die sich eher zur Erklärung eines bestimmten Problems oder für eine sinnvolle Intervention eignen (2, 34).

Eklektizismus

Eklektische Familienberater kennen unterschiedliche Familientherapieansätze und beherrschen Techniken aus verschiedenen Schulen der Familientherapie. "Der Hauptgrund für die Entwicklung eines eklektischen Psychotherapieansatzes ist die Suche nach einer effektiven Intervention für das präsentierte Problem. Der Kliniker mit einem großen Repertoire an Theorie, Diagnosetechniken und Interventionstaktiken hat eine bessere Wissensbasis zum Verstehen klinischer Probleme und mehr Wahlmöglichkeiten bei den Behandlungsoptionen" (11). Dank der größeren Flexibilität und Anpassungsfähigkeit kann der Berater mit mehr Arten von Familien arbeiten. Es fällt ihm leichter, Erklärungen für ein bestimmtes Problem zu finden, da er auf unterschiedliche, einander ergänzende Theorien zurückgreifen kann und nicht nur auf eine Theorie in ihrer Einseitigkeit und Begrenztheit angewiesen ist. Und er kann zwischen mehr Techniken wählen, so dass die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass er in seinem Repertoire die für das jeweilige Problem beste vorfindet. Beispielsweise eignet sich nach Grebstein (11) die Strukturelle Familientherapie am besten für psychosomatische Krankheiten, die verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Familientherapie für ausagierende Klienten und der Kommunikationsansatz für Interaktionsstörungen.

Als Auswahlkriterien gelten klinische Erfahrung und Bewährung in der Praxis. Einige Berater orientieren sich auch an den Reaktionen der Familien. So meint Lantz (20): "Wenn eine Familie Widerstand gegenüber einer Aufgabe äußert, erkennt der Therapeut, dass reflektierende Techniken indiziert sind. Falls die Familie auf die Aufgabe damit reagiert, dass sie in die Phase der Aufgabenerfüllung eintritt, weiß der Therapeut, dass aufgabenzentrierte und handlungsorientierte Techniken angezeigt sind". Andere Berater verwenden je nach Phase des Therapieprozesses unterschiedliche Behandlungsansätze. Auf dem Wege von der Symptombehandlung zur Förderung individuellen Wachstums wechselt z.B. Waldegrave (38) von strategischen und verhaltenstherapeutischen Familientherapieansätzen zu psychodynamischen, während Kippax (18) in der "caretaking or nurturing phase" auf die Ansätze von Boszomenyi-Nagv, Stierlin, Satir und Minuchin, in der "phase of resistance" auf Ansätze von Jackson, Haley und Watzlawick sowie in der "teaching phase" auf Haley, Satir und Watzlawick zurückgreift. Immer ist aber Voraussetzung für ein erfolgreiches Arbeiten als Eklektiker, dass der Berater die verwendeten Familientherapieansätze wirklich gut kennt und beherrscht.

Entwicklung einer persönlichen Theorie

Eklektikern wird oft vorgeworfen, dass sie willkürlich und unsystematisch bei der Auswahl von Konzepten und Techniken vorgehen, also keiner Theorie folgen (22, 27). Manche Berater gehen deshalb einen Schritt weiter und entwickeln für sich eine persönliche Theorie, indem sie Elemente verschiedener Familientherapieansätze miteinander verknüpfen und zu einem Ganzen zu verbinden versuchen. Die Entwicklung einer solchen Theorie ist zumeist ein langwieriger Prozess. Oft wird von ein oder zwei Ansätzen ausgegangen. Nach Besuch von Fortbildungsveranstaltungen, im Rahmen einer Supervision oder mit Hilfe der Fachliteratur wird diese Grundlage dann immer mehr erweitert. Dabei bestimmen klinische Erfahrung, Persönlichkeitsstruktur, Denkweise, Einstellungen, Weltbild und Lebenserfahrung des Beraters, welche Konzepte und Techniken ausgewählt und verknüpft werden. Es entsteht also ein ganz persönlicher und individueller, mehr oder minder integrativer Ansatz der Familientherapie (16, 19, 21, 28).

Es wird davon ausgegangen, dass sich diese umfassenderen Ansätze für mehr Klienten eignen. Vor allem entspricht eine persönliche Theorie dem individuellen Stil des Familientherapeuten und seinen jeweiligen Stärken. Sie kann immer weiter ergänzt und erweitert werden. Es besteht jedoch die Gefahr, dass aus der mehr oder minder integrativen Theorie ein pragmatischer Eklektizismus wird oder dass sie zu komplex für ein effektives und effizientes therapeutisches Handeln wird. Lebow (21) nennt deshalb eine Reihe von Prinzipien, die bei der Entwicklung einer persönlichen Theorie zu beachten sind. Dazu gehören beispielsweise:

Die theoretische Grundlage des eigenen Familientherapieansatzes soll klar und innerlich konsistent sein.
Bei der Entwicklung eines eigenen Ansatzes sollte mit wenigen Konzepten und Techniken begonnen werden.
Neue Techniken sollten nur hinzugefügt werden, wenn sie und ihre theoretische Grundlage verstanden werden.
Bei der Kombination von theoretischen Konzepten, Strategien und Techniken ist zu beachten, dass sie die eigene Effektivität steigern und nicht miteinander negativ interagieren.
Eine persönliche Theorie ist nie endgültig. Der Therapeut muss hinsichtlich der Entwicklungen im Bereich der Familientherapie auf dem laufenden bleiben.
Eine perfekte und allumfassende Theorie kann nie erreicht werden.
Ein großes Repertoire an Konzepten und Techniken sollte nicht dazu verführen, dass die therapeutische Beziehung vernachlässigt und die Bedeutung der eigenen Person übersehen wird.
Theorie und Praxis sollen einander entsprechen.

"Diese Prinzipien werfen ein Schlaglicht auf eine durchdachte Sichtweise der Behandlung, nach der die theoretische Grundlage für die Integration untersucht wird, die verwendeten Strategien und Techniken mit diesem Paradigma in Beziehung stehen und die Behandlung der jeweiligen Einzelfälle der umfassenderen Theorie und den Strategien entspricht" (21, S. 12).

Die Entwicklung einer persönlichen Theorie kann dadurch erleichtert werden, dass ihr ein Schema wie das "Systemic Paradigm of Family Functioning" (SPFF) zugrunde gelegt wird (16). Die hier unterschiedenen vier Funktionsbereiche

"Behavioral Process",
"Behavioral Organization",
"Perceptual Process",
"Perceptual Organization"

erleichtern die Integration von Familientherapieansätzen. Auch wird verhindert, dass wichtige Funktionen und Möglichkeiten zu ihrer Beeinflussung übersehen werden.

Funktionsbereiche des "Family Functioning"	Integrative Familientherapieansätze - Beispiele
"Behavioral Process"	"Behavioral family therapy approaches"
"Behavioral Organization"	Minuchin, Haley
"Perceptual Process"	Whitaker, Satir, Bandler/ Grinder
"Perceptual Organization"	Palazzoli-Selvini

Abbildung 1: Integrative Familientherapie

Entwicklung integrativer Familientherapie

Bei der Entwicklung integrativer Familientherapietheorien gehen die Berater noch einen Schritt weiter: Sie versuchen, bei der Theoriebildung den Einfluss persönlicher Vorentscheidungen, Einstellungen, Werte und Erfahrungen auszuschließen, so dass sich die integrative Theorie für möglichst viele Therapeuten eignet. Auch hier sind die Berater bestrebt, die den zugrundegelegten Familientherapieansätzen entnommenen Konzepte und Techniken zu einem umfassenden Ganzen zusammenzufügen. Wenn also auf die Therapieansätze A und B zurückgegriffen wird, entsteht nicht wie beim Eklektizismus der Ansatz AB, sondern der neue, in sich geschlossene, umfassendere Ansatz C. "Noch treffender ausgedrückt: der Begriff Integration verweist auf den Prozess, durch den etwas ganz gemacht wird, indem verschiedene Teile zusammengesetzt werden. Wird diese Definition unseren Zwecken entsprechend eingesetzt. ist Integration der Prozess des Zusammenfügens von Komponenten anderer Theorien, um eine neue, holistischere Theorie der Familientherapie zu kreieren" (2).

Einige Familientherapeuten integrieren zwei Therapieansätze oder Ansätze aus zwei Schulen der Familientherapie miteinander. So entwickelte z.B. Liddle (24) einen "structural-strategic approach", während Melito (26) psychodynamische und strukturelle Ansätze integrierte, indem er "(a) Bereiche konzeptueller Überschneidung identifizierte und (b) grundlegende Techniken beider Ansätze von einer Perspektive aus untersuchte, die beiden extern ist. Diese Methode zeigt Wege auf, nach denen sich unterschiedliche Aspekte der beiden Ansätze als kompatibel und komplementär auffassen lassen" (26).

Integration vieler Ansätze

Häufiger kommt es aber zur Integration von vielen Ansätzen aus ganz unterschiedlichen Schulen der Familientherapie (2, 12, 17, 29, 36). Sie werden alle als miteinander vereinbar betrachtet, da sie nur einzelne bzw. verschiedene Aspekte der Familienrealität und -therapie beleuchten (vgl. die Parabel von den zehn blinden Männern und dem Elefanten). Ihre Integration führt somit zu einer Theorie, die am ehesten der Vielschichtigkeit, Individualität und Einzigartigkeit des Menschen, der Komplexität familialer Strukturen und Prozesse, der Multikausalität von Problemen und der Vielzahl erfolgreicher Interventionsmöglichkeiten entspricht. Eine integrative Theorie der Familientherapie eignet sich also eher als "Leitfaden" durch die Therapiesituation, da sie mehr Erklärungen für Beobachtungen sowie mehr Strategien und Techniken für die Erfassung und Veränderung pathologischer Familienstrukturen und -prozesse bietet. Somit ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass der Therapeut in seiner Theorie für nahezu jede Familie und jedes spezifische Problem Erklärungsmuster und Interventionen findet. Er ist flexibler und anpassungsfähiger.

Probleme bei der Entwicklung integrativer Familientherapietheorien

Jedoch gibt es auch Probleme bei der Entwicklung integrativer Familientherapietheorien. So können diese zu komplex und abstrakt werden und somit unhandlich und wenig nützlich. Auch kann unklar bleiben, auf welcher Grundlage bzw. nach welchen Kriterien die Integration erfolgte, so dass das Ergebnis als willkürlich erscheint oder inkompatible Elemente umfasst. Deshalb haben einige Berater bei der Entwicklung eines integrativen Familientherapieansatzes auf einer bestimmten Theorie aufgebaut. Am häufigsten wird hier von der Systemtheorie ausgegangen, aber beispielsweise auch von Adlers Individualpsychologie (29, 35).

Parallele Einzel- und Familientherapie

Manche Berater versuchen, verschiedene Einzel- und Familientherapieansätze miteinander zu vereinbaren, indem sie sie nebeneinander verwenden. So werden integrative Ansätze der Einzel- und Familientherapie parallel eingesetzt (4, 6) oder Familientherapie wird z.B. mit Gestalttherapie (13), psychodynamisch orientierter Einzelbehandlung Schizophrener (3) oder psychoanalytischer Kindertherapie (25) kombiniert. Zur Begründung der Verknüpfung führt beispielsweise Friedman an: "Einzel- und Familientherapie sind komplementäre und synergistische Zugänge zu der klinischen Arbeit mit Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Die Integration dieser Ansätze besitzt das Potential, die Genauigkeit, Tiefe und Reichweite der diagnostischen Beurteilung und die Bandbreite. Flexibilität und Wirksamkeit der therapeutischen Behandlung einer großen Vielfalt von emotionalen, Verhaltens- und Interaktionsproblemen merklich zu verbessern" (8). Auch würden Forschungsergebnisse zeigen, dass sowohl intrapsychische als auch interpersonale Faktoren eine Rolle hinsichtlich der Ätiologie individueller und familialer Störungen spielen würden und dass die therapeutische Modifikation von intrapersonalen wie auch von zwischenmenschlichen Prozessen positive Auswirkungen haben würde.

Einzel- und Familientherapie können auf vielerlei Weise parallel eingesetzt werden: So können sich Sitzungen mit einzelnen Familienmitgliedern und mit der ganzen Familie nach einem bestimmten Schema abwechseln oder der Berater legt die Abfolge nach Bedarf fest, wobei dies in der Regel in Abstimmung mit den Klienten geschieht. Charny (4) überlässt es in späteren Therapiephasen sogar den Familienmitgliedern, ob sie zum jeweiligen Termin gemeinsam, zu zweit oder einzeln kommen wollen. In der Regel führt derselbe Berater die Einzel- und die Familientherapie durch. Carta und Kollegen (3) berichten aber auch, dass in ihrer Klinik verschiedene Therapeuten tätig werden und die Einzeltherapie deutlich von der Familientherapie abgegrenzt wird. Beide werden als Subsysteme eines umfassenderen therapeutischen Systems verstanden, wobei ein Supervisor für die notwendige Verklammerung zuständig ist.

In den Einzelsitzungen werden die Gefühle, Gedanken, Verhaltensweisen und Probleme der Familienmitglieder besprochen und positive Veränderungen z.B. durch psychoanalytische oder gestalttherapeutische Verfahren in die Wege geleitet. Mit kleineren Kindern kann auch eine Spieltherapie durchgeführt werden. In den Familiensitzungen werden pathogene Familienstrukturen und -prozesse erfasst und modifiziert. Sie dienen beispielsweise der Verbesserung der Kommunikation, dem Erlernen von Problemlösetechniken und der Bewältigung von Krisen. Auch können Widerstände gegenüber Veränderungen bei einzelnen Familienmitgliedern abgebaut werden. Durch parallele Einzel- und Familientherapie werden somit intrapersonale und interpersonale Probleme gleichermaßen angegangen. Diese Vorgehensweise entspricht dem Faktum, dass Klienten sowohl Individuen als auch Familienmitglieder sind.

Integration von Einzel- und Familientherapie

Eine andere Gruppe von Beratern geht einen Schritt weiter und versucht, Ansätze der Einzel- und Familientherapie in eine ganzheitliche und umfassende Theorie zu integrieren. Sie verknüpfen z.B. die Strategische Familientherapie mit verhaltenstherapeutischen und kognitiven Ansätzen (5), die Systemtheorie mit psychoanalytischen Ansätzen (30), Familientherapie mit kognitiven und psychodynamischen Ansätzen (9), Familientherapie und Spieltherapie (7, 23, 31) oder eine Vielzahl verschiedener Ansätze (8, 15, 33). Der Integration wird beispielsweise ein dreidimensionales Metamodell (8), das "process-constructive model" von Duncan und Fraser (5) oder Bowens Therapietheorie (1) zugrundegelegt - oder die verschiedenen Ansätze werden in unterschiedlichen Behandlungsphasen eingesetzt (9).

Als Begründung für die Integration von Einzel- und Familientherapie wird angeführt, dass nun mit Individuen. Paaren und Familien auf derselben theoretischen Grundlage gearbeitet werden könne, dass mehr Klientengruppen erreicht und mehr diagnostische Verfahren und Therapietechniken zur Verfügung stehen würden. Dem Individuum, dem System und den Beziehungen zwischen ihnen wird der gleiche Wert zugeordnet; Psychodynamik und Familiendynamik sind gleichbedeutend. Zumeist werden Einzel- und Familiensitzungen miteinander kombiniert. Aber auch größere Systeme wie Herkunftsfamilie, Netzwerk, Schule, Arbeitsstelle usw. werden berücksichtigt.

Schlussbemerkung

In dieser Literaturübersicht wurden verschiedene Formen der Reaktion auf die Vielzahl von Familientherapieansätzen dargestellt, insbesondere Eklektizismus und Integration - ohne oder mit Einbeziehung von Ansätzen der Einzeltherapie. Vor allem die Entwicklung integrativer Theorien dürfte eine der interessantesten Erscheinungen der letzten 10 bis 15 Jahre sein.

Kaum Gehör fand aber bisher die z.B. von Olson schon 1970 aufgestellte Forderung, Familientheorien, Ergebnisse der Familienforschung und Familientherapieansätze miteinander zu verknüpfen. Noch immer handelt es sich in der Regel um getrennte Arbeitsbereiche. Könnten nicht Theoretiker, Familienforscher und Familientherapeuten viel voneinander lernen? Die Integration von Forschungsergebnissen, Theorien der Familiensoziologie und -psychologie sowie von Familientherapieansätzen bleibt eine Herausforderung für die Zukunft.

Quelle

Aus: psycho 1995, 21 (7), S. 405-408

Literatur

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